Therapie des Meniskusschadens
 
Historischer Abriss der Meniskuschirurgie
 

Vor 100 Jahren wurden die Menisken als funktionslose Überreste eines Muskels angesehen. Heute ist die Funktion als Stoßdämpfer im Kniegelenk allgemein bekannt. Die Bedeutung der Menisken für den Schutz des Gelenkknorpels setzt sich durch. Aus der Sicht der Chirurgie hat sich daher das Behandlungsprinzip von einer großzügigen Entfernung des gesamten Meniskus zu dem Grundsatz gewandelt, dass gesundes Meniskusgewebe unter allen Umständen erhalten und die Reparatur von Meniskusverletzungen mit allen Maßnahmen gefördert werden soll.

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurde der Meniskus bei wiederholten Einklemmungserscheinungen komplett entfernt. In der Folge entwickelte sich die offene Meniskusoperation mit einer Eröffnung des Kniegelenkes über einen größeren Hautschnitt zur Methode der Wahl bei symptomatischen Meniskusschäden. Die Methode galt als erfolgreich, da der Patient in der Regel mittelfristig beschwerdefrei war und den Menisken keine wichtige Rolle im Gelenk zugeschrieben wurde. Langzeitergebnisse zeigten jedoch, dass die Entfernung von Meniskusgewebe nach einer Latenzzeit zur Schädigung des Gelenkknorpels und somit zur frühzeitigen Arthrose des Kniegelenkes führt.

Seit dem Ende der siebziger Jahre hat sich die Gelenkspiegelung in der Chirurgie und Orthopädie zum Routineverfahren entwickelt. Mit der Einführung leistungsfähiger Beleuchtungssysteme für den Gelenkinnenraum und dem standardisierten Einsatz der Videokamera konnten offene Operationen zu Gunsten der schonenderen Arthroskopie zurückgedrängt werden.

Auf der Grundlage dieser Weiterentwicklung wurde die teilweise Entfernung von Meniskusgewebe (Meniskusteilresektion) eingeführt, bei der nur das geschädigte Meniskusgewebe entfernt wird. In den achtziger Jahren wurden Verfahren zur Refixation, das heißt zur Naht von Meniskusgewebe entwickelt, die bei kleinen kapselnahen Rissen zur Anwendung kamen. Diese Techniken sind jedoch zeitaufwendig und technisch ansprungsvoll und erfordern neben der Gelenkspiegelung zusätzliche Einstiche.

   

Einen erneuten Boom hat die miniskuserhaltende Chirurgie ab 1996 mit der Einführung von resorbierbaren Pins und Pfeilen zur Refixation von Meniskusrissen erhalten, die sich im Körper auflösen und nicht mehr entfernt werden müssen. Die Operationsergebnisse nach einer Refixation sind abhängig vom Alter des Patienten, von der Risszone und einer gleichzeitig durchgeführten Kreuzbandersatzplastik sowie von degenerativen Vorschäden.

Die raschen Entwicklungen in der Meniskuschirurgie der letzten Jahre lassen erwarten, dass das Interesse an meniskuserhaltenden Operationstechniken weiter steigen wird.

 
Wie wird eine Operation am Meniskus durchgeführt?

Die meisten Meniskuseingriffe werden heute über eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) durchgeführt.

Bei der Arthroskopie wird das Instrumentarium durch mehrere kleine Einschnitte in das Kniegelenk eingeführt. Der Operateur verfolgt den Eingriff auf einem Bildschirm. Die Gelenkspiegelung stellt ein Verfahren der minimal invasiven Chirurgie dar. Bei dieser sogenannten „Schlüsselloch-Operation ist eine weiträumige Eröffnung des Gelenkes, verbunden mit der Durchtrennung von Haut und Nervengewebe nicht erforderlich. Der Vorteil für den Patienten stellt  einen möglichst schonenden, den Körper wenig belastenden Eingriff dar.

Heute ist im Rahmen der Arthroskopie eine exakte Beurteilung der Meniskusläsion hinsichtlich der Lage und Ausdehnung von Meniskusrissen möglich. Bei einer Schädigung werden nur noch diejenigen Meniskusanteile entfernt, die wirklich eingerissen sind.

a Längsriß d Inkompletter Längsriß Oberlippe
b Radiärriß e Inkompletter Längsriß Unterlippe
c Lappenriß f Horizontalriß

Hierbei kommt insbesondere der Erfahrung des Operateurs eine große Bedeutung zu. Nicht jede nachweisbare Veränderung, wie zum Beispiel die Auffaserung des freien Meniskusrandes, bedarf einer operativen Intervention. Hier ist insbesondere einzuschätzen, ob die dargestellte Meniskusveränderung auch wirklich mit dem Beschwerdebild übereinstimmt.

Das operative Vorgehen und die Heilungsdauer hängen von der Lokalisation des Meniskusrisses ab:

Refixation über eine Meniskusnaht: Frische Verletzungen, insbesondere wenn sie basisnah, das heißt nahe der Kapsel gelegen sind, können mit speziellen Techniken refixiert werden. Zur Verfügung stehen verschiedene Nahttechniken. In den letzten Jahren sind darüber hinaus bioresorbierbare  Fixationssysteme wie Schrauben und Pfeile entwickelt worden, die nicht wieder entfernt werden müssen. Bei der Pfeiltechnik, bei der kleine Pins den Riss zusammenhalten, sind nur winzige Schnitte am Knie notwendig. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass sich der Riss im durchbluteten Gebiet an der Außenseite des Meniskus befindet und die Verletzung noch nicht zu lange zurückliegt.

Vor allem bei Kindern stellt diese Methode die Therapie der ersten Wahl dar. Kinder profitieren durch diese meniskuserhaltende Technik aufgrund der langen Zeit, die sie das Kniegelenk noch belasten werden. Die Nachbehandlung wird vorsichtig angegangen, um ein sicheres Wiedereinwachsen des Meniskus zu gewährleisten.

 Für die ersten 8 Tage nach der Operation wird das Bein fest in einer Schiene Tag und Nacht fixiert (Mecron-Schiene), für die 2.-6. Woche muß eine Orthese getragen werden. In bestimmten zeitlichen Abständen wird während dieser Zeit die Schiene weitergestellt und somit die Beugung des Kniegelenks weiter gesteigert. Sportverbot besteht mindestens für die Zeit von 12 Wochen.

Mecronschiene

Orthese mit Begrenzung der Beugung

Resektion, das heißt Entfernung von Meniskusanteilen: Die häufigste durchgeführte arthroskopische Operation ist die Resektion eines eingerissenen oder abgerissenen Meniskusanteils. Hierbei wird nur der Meniskusanteil entfernt, der wirklich eingerissen bzw. instabil ist. Dies erfolgt mit speziellen kleinen arthroskopischen Operationsinstrumenten. Eine komplette oder nahezu vollständige Entfernung des Meniskus, wie sie früher bei offenen Operationen häufig vorgenommen wurde, wird heute unbedingt vermieden. Die Nachbehandlungszeit fällt im Vergleich zur Meniskusnaht deutlich kürzer aus. Eine Schiene ist hier nicht notwendig. Für die ersten 4-5 Tage empfehlen wir die Teilbelastung des Beines an Unterarmgehstützen. Danach ist die volle Belastung des Beines im allgemeinem wieder möglich. Eine Schuherhöhung (Außenranderhöhung bei Innenmeniskusläsion, Innenranderhöhung bei Außenmeniskusläsion) kann sich positive durch Entlastung des betreffenden Meniskus auf den weiteren Verlauf ausüben.

          

CMI – Meniskusimplantat

Die Menisken übernehmen in unserem Kniegelenk eine wichtige Funktion zur Pufferung von Stößen und Scherbewegungen. Sie bestehen aus zwei sichelförmigen Scheiben aus Faserknorpel, die sich zwischen Ober- und Unterschenkelknochen befinden.
Meniskusschäden sind eine der häufigsten Sportverletzungen überhaupt. Das Umschlagen und Einklemmen eines ausgerissenen Meniskuslappens führt dann zu stärksten Beschwerden. Die Notwendigkeit den Menikus so lange wie möglich zu erhalten, ist heutzutage unumstritten. Häufig findet sich jedoch die Verletzung im nicht-durchbluteten Bereich des Meniskus und eine Naht ist nicht möglich. An dieser Stelle war bisher lediglich die Teilresektion den geschädigten Meniskus möglich.

Neuste Verfahren aus den USA zeigen gute Ergebnisse. Hierbei wird ein biologisches und resorbierbares Implantat aus hoch gereinigtem Kollagen (Bindegewebsfasern) mit einer schwammartigen Struktur implantiert. Das Implantat wird arthroskopische eingebracht und fixiert. Die poröse Struktur des Implantates dienst dabei als Leitschiene für das Einwachsen von körpereigenen Zellen und der Regeneration eines meniskusähnlichen Gewebes. Nach einem Jahr ist das Implantat größtenteils abgebaut und durch eigenes Gewebe ersetzt.

Die Arbeitsgemeinschaft um Dr. Laute führt dieses in Deutschland wenig etablierte Verfahren in Kooperation mit der Charité-Campus Benjamin Franklin ein. Die in den USA erfolgreiche Methode zeigt auch hier gute Erfolge.